Eletros-Saúde Eletrobras

O Plano Eletros-Saúde Eletrobras foi modulado para atender necessidades específicas dos empregados da Eletrobras, Trata-se de um plano com características bem superiores à média do mercado, oferecendo coberturas adicionais ao rol mínimo de eventos de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que é o que baliza o mercado de saúde suplementar.

Eletros-Saúde é um plano de pós-pagamento, isto significa que a Eletrobras cobre os custos assistenciais referentes à utilização de seus empregados e dependentes, além de arcar com uma taxa administrativa para cobrir a operação e funcionamento do plano, referente à sua massa de usuários.

O Eletros-Saúde é um plano de autogestão, destituído de fins lucrativos, cuja principal finalidade é atender bem seus usuários, com uma equipe enxuta e capacitada.

O Eletros-Saúde Eletrobras oferece reembolso parcial das despesas dos seus usuários titulares e seus dependentes, relativas à assistência médico-hospitalar e odontológica, consultas médicas, exames diagnósticos, internações e tratamentos, despesas odontológicas descritas no Regulamento do plano, quando não for utilizada a rede credenciada do Eletros-Saúde, bem como as despesas de medicamentos e aparelhos corretivos, sempre obedecendo a Tabela de Cobertura para reembolso, disponível na área restrita do beneficiário.

A assistência à saúde médico-hospitalar e odontológica será prestada no Estado do Rio de Janeiro e no Distrito Federal, sendo a área de abrangência geográfica do Eletros-Saúde qualificada como Grupo de Estados.

O atendimento nos demais estados da Federação poderá ser prestado através de convênios de reciprocidade pela Gama Saúde, onde houver, para os usuários em trânsito que necessitarem de atendimento emergencial ou de urgência, conforme condições e coberturas estabelecidas neste Regulamento.

Podem aderir ao Eletros-Saúde Eletrobras:

Na qualidade de usuário titular:

os empregados, os diretores e os administradores da Eletrobras;

os empregados requisitados e cedidos que fazem a opção formal pela inscrição no programa de assistência à saúde Eletros-Saúde Eletrobras.

Na qualidade de usuário dependente do titular:

o cônjuge; o companheiro, sem eventual concorrência com o cônjuge;

os filhos naturais ou adotivos, solteiros e até 21 (vinte e um) anos de idade incompletos; os filhos naturais ou adotivos, solteiros e entre 21 (vinte e um) anos e 25 (vinte e cinco) anos de idade incompletos, se universitário, ou estudante de ensino técnico de nível médio;

o filho inválido, desde que seja comprovada a invalidez por laudo emitido pelo INSS e apresentada a cópia da documentação emitida pelo Poder Judiciário com atribuição da curatela;

o genitor, desde que dependente econômico do titular, comprovada dependência através da Declaração Anual de Imposto de Renda, condicionado a que a renda mensal do casal não ultrapasse cinco salários mínimos, caso exista matrimônio ou união estável. Se individual, renda mensal de três salários mínimos;

outros dependentes legais sob guarda, tutela e/ou curatela, respeitados os vínculos exigidos na legislação de saúde suplementar.

A inscrição dos usuários dependentes fica condicionada à participação do titular.

O usuário titular poderá alterar a relação de dependentes por ele inscritos, dentro do elenco taxativo de dependentes, não podendo haver mais de um dependente da categoria cônjuge/ companheiro(a).

Outros familiares do titular podem ser usuários do Eletros-Saúde, porém, por intermédio do Plano Eletros-Saúde Família, com mensalidades individuais, por faixa etária, descontada do próprio familiar.

Conheça o Eletros-Saúde Família e o indique para toda a sua família.

A adesão ao Eletros-Saúde Eletrobras deverá ser efetuada junto à Eletrobras, mediante preenchimento e entrega da documentação comprobatória indicada abaixo e da ficha de adesão completa, a qual inclui a aceitação integral dos termos do regulamento do plano, autorizando o desconto, em folha de pagamento, da coparticipação devida e pela respectiva inclusão na relação de usuários disponibilizada pela patrocinadora ao Eletros-Saúde.

Cabe à Eletrobras informar a suspensão ou exclusão dos usuários, através de comunicação formal ao Eletros-Saúde.

O Eletros-Saúde cobrirá os custos, em conformidade com os prazos de carências e condições estabelecidas neste Regulamento, aos usuários regularmente inscritos, relativos aos atendimentos ambulatoriais, internações hospitalares, atendimentos obstétricos e odontológicos, realizados dentro da área de abrangência e atuação estabelecida neste Regulamento, e na rede prestadora de serviços contratada, credenciada ou referenciada do Eletros-Saúde , previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS vigente na época do evento, relacionados às doen- ças listadas na CID-10, no que se aplicam ao Eletros-Saúde e de acordo com as Diretrizes de Utilização (DUTs) e com as Diretrizes Clí- nicas (DC).

Será garantido o reembolso para as coberturas relacionadas a seguir:

• Medicamentos: despesas realizadas com a compra de medicamentos (que tenham registro na ANVISA para comercialização), com receita médica original e acompanhadas de nota fiscal, desde que sejam objeto de cobertura, inclusive quando adquiridos em farmácia conveniada, observado o Anexo V do regulamento que trata do Rol de medicamentos não cobertos pelo Eletros-Saúde Eletrobras. Não serão cobertas prescrições codificadas, não legíveis, manipuladas ou em quantidade superior ao prescrito;
• Aparelhos corretivos: despesas realizadas com a compra de aparelhos necessários a suprir deficiências (óculos, lentes de contato, prótese auditiva, aluguel de muletas, aluguel de cadeira de rodas, CPAP), limitadas às Tabelas de Cobertura do Eletros-Saúde Eletrobras e de Procedimentos e Honorários do Eletros-Saúde, desde que indicados pelo médico e após avaliação e autorização da auditoria médica do plano;
• Materiais descartáveis de injeção de insulina e aparelho de glicemia capilar limitado a um por vida e fitas reagentes: somente quando utilizados por diabéticos insulino-dependentes, respaldados por laudo médico, a ser encaminhado para avaliação da auditoria médica do Eletros-Saúde. O laudo terá validade por 6 meses e deverá ser revalidado para novo período de cobertura.

Escleroterapia de varizes: desde que solicitadas pelo médico assistente, sendo o limite máximo para cobertura por beneficiário de 96 (noventa e seis) sessões por vida, limitadas a 8 (oito) sessões mensais e 24 (vinte e quatro) sessões anuais em período de até 4 (quatro) anos. A solicitação de cobertura referente a cada tratamento deve ser acompanhada de laudo do profissional assistente;

Consultas/sessões em fonoaudiologia, sendo o limite máximo para cobertura por beneficiário de 384 (trezentos e oitenta e quatro) sessões por vida, limitadas a 8 (oito) sessões mensais e 96 (noventa e seis) sessões anuais. A solicitação de cobertura referente a cada tratamento deve ser acompanhada de laudo do profissional assistente;

Consultas/sessões em psicoterapia, sendo o limite máximo para cobertura por beneficiário de 384 (trezentos e oitenta e quatro) sessões por vida, limitadas a 8 (oito) sessões mensais e 96 (noventa e seis) sessões anuais. A solicitação de cobertura referente a cada tratamento deve ser acompanhada de laudo médico;

- Tratamentos Ortodôntico e Ortopédico Funcional dos Maxilares, conforme regras previstas no Anexo II; IV - Implante dentário, próteses e cirurgia buco-maxilo-facial, conforme regras previstas no Anexo II; V - Remoção área e terrestre, mediante apresentação de nota fiscal de serviço discriminada, desde que haja recomendação médica, autorização do Eletros-Saúde ou de entidade por ela designada e que o veículo utilizado seja adequado à remoção do usuário;

- Assistência Domiciliar, conforme regras estabelecidas no Anexo III do regulamento;

Entende-se por carência o período de tempo durante o qual o usuário não terá direito às coberturas oferecidas pelo Eletros-Saúde Eletrobras. O direito de atendimento ao usuário dos serviços previstos neste instrumento será prestado após o cumprimento da carência de 90 (noventa) dias, para os procedimentos odontológicos previstos no Regulamento do plano, observando-se o disposto na legislação vigente, especialmente Inciso V, Art. 12 da Lei nº 9.656/98.

O período de carência para cada usuário será contado a partir de seu ingresso na PATROCINADORA.

Não será exigido o cumprimento do período de carência para os procedimentos odontológicos definidos como de urgência e emergência.

É isento do cumprimento dos períodos de carência:

• O titular e seus dependentes cuja inscrição for solicitada no prazo máximo de 30 (trinta) dias da data da vinculação do titular à PATROCINADORA;
• O dependente cuja inscrição no Eletros-Saúde Eletrobras ocorra no prazo máximo de 30 (trinta) dias da data em que se tornar elegível;

Entende-se por data de elegibilidade, para fins do disposto no Inciso II, exemplificativamente, a data do casamento para inscrição do cônjuge, a data do nascimento para a inscrição de filho recém-nascido, etc.

Será cobrada coparticipação na utilização pelos usuários dos procedimentos abaixo relacionados:

• Consultas: 15%;
• Tratamentos Seriados relacionados a seguir: Acupuntura, Escleroterapia, Fisioterapia, Fonoaudiologia, Psicoterapia, Terapia Ocupacional: 15%;
• Exames até R$ 250,00: 15%;
• Exames acima de R$ 250,00 até R$ 500,00: 10%;
• Exames acima de R$ 500,00: 5%;
• Demais despesas ambulatoriais: 15%;
• Odontologia Rol: 15%;
• Odontologia Extra Rol: 20%;
• Medicamentos: 25%;
• Aparelhos Ortopédicos: 15%;
• Armações e lentes: 15%;
• Próteses Corretoras da Audição: 15%;
• Internação R$ 100,00 por evento;
• Internação Psiquiátrica superior a 30 dias, nos termos estabelecidos no presente Regulamento: 10%;
• Remoção: 10%;
• Vacina:10%.

Haverá coparticipação em exames realizados em atendimento de urgência e emergência, na forma prevista no Regulamento.

O usuário é responsável pelo pagamento das coparticipações ainda que a cobrança venha a ser efetivada após sua exclusão do Eletros-Saúde Eletrobras, considerando o lapso temporal existente entre a data do atendimento e a cobrança pelo prestador.

• A Operadora informará à PATROCINADORA o valor total da coparticipação de cada usuário, após a realização dos procedimentos, nos termos definidos no presente Regulamento. A PATROCINADORA fará o pagamento total da coparticipação à Operadora e ficará responsável por cobrar o valor da coparticipação do seu empregado de acordo com os critérios estabelecidos pela PATROCINADORA.
• A coparticipação em valor prevista em Regulamento para internação será reajustada anualmente, na data de aniversário deste instrumento, de acordo com a variação positiva do FIPE-SAÚDE, acumulada nos últimos 12 (doze) meses, divulgado no período e com retroatividade de 2 (dois) meses, sendo que na falta deste, o reajuste se dará através de outro índice oficial que vier a substituí-lo.

Procedimentos para Indicação de Serviços para Credenciamento 
por Usuários

Para indicar um serviço (pessoa física ou pessoa jurídica) para credenciamento na rede de prestadores do Eletros-Saúde deverão ser observados os pré-requisitos abaixo discriminados:

período mínimo de graduação: 5 anos;

período mínimo de exercício na especialidade: 3 anos;

em caso de profissionais das especialidades de Psicologia, Fonoaudiologia e Fisioterapia será exigida a comprovação de experiência mínima de 5 anos de exercício da função ou de exercício sob supervisão;

Ressaltamos, porém, que além dos pré-requisitos acima citados, a análise do credenciamento está sujeita aos critérios estabelecidos pela Suficiência da Rede Credenciada, ou seja, um estudo que parametriza o número de profissionais/entidades necessários para atender o contingente populacional de determinada região.

Esse procedimento é muito importante para nosso plano, pois, garante a realização de contratações adequadas, ou seja, define quais serviços e em que quantidade são necessários para garantir a oferta assistencial qualitativa aos nossos beneficiários.

Os usuários das patrocinadoras Eletrobrás, Cepel e Fundação deverão direcionar seus pedidos ao Departamento de Gestão de Pessoas de suas respectivas empresas.

Deverão compor a solicitação, além da declaração de indicação do usuário, os seguintes documentos referentes ao profissional/entidade indicada: currículo, cópias dos comprovantes de graduação e especialização, carta de solicitação de credenciamento destinada à Eletros, Eletrobrás e/ou Cepel do profissional/entidade contendo os endereços, os dias e os horários de atendimento, e os serviços/especialidades oferecidos.