Prezado(a) Beneficiário(a), A todo momento, notícias são divulgadas sobre as diversas tentativas de fraude que estão ocorrendo sobre os planos de saúde .  Muitas vezes,  essas fraudes não são tão evidentes, parecendo normais, aceitas, mas acabam por enganar o beneficiário, causando prejuízos para si próprio e para a operadora. Como somos uma autogestão fechada e sem fins lucrativos,  se torna ainda mais importante todos sermos auditores,  porque o mau uso de alguns, afeta a todos. Temos o compromisso de garantir que nosso plano de saúde ofereça serviços de qualidade, com transparência e integridade. A seguir, abordaremos sobre prevenção e combate às fraudes no mercado de saúde. Mas você sabe o que é fraude? Fraude é qualquer ato ardiloso, enganoso, de má-fé, com o intuito de lesar ou ludibriar outrem, ou de não cumprir determinado dever. Fraude no plano de saúde, pode incluir a apresentação de informações falsas, a manipulação de documentos, ou a participação em atividades ilícitas relacionadas ao uso indevido do plano de saúde. A fraude é crime , previsto em  lei, cabível de medida judicial e extrajudicial, afeta a todos nós, pois resulta em custos desnecessários e compromete a qualidade dos serviços prestados pelo plano de saúde. Ela é citada  nos regulamentos , com consequência de exclusão imediata do plano de saúde , fazendo com que o beneficiário perca a qualidade de titular e possíveis dependentes do plano. É muito importante a conscientização do uso adequado do plano e o engajamento de todos na prevenção e combate às fraudes .  As fraudes impactam diretamente nas mensalidades , que ficam mais altas devido a pagamentos indevidos. Denuncie se perceber alguma fraude !!!!! Todos precisam ficar atentos às más práticas na Saúde Suplementar .  Atenção às diversas formas que podem caracterizar as tentativas de fraudes: – Seu Login e senha de acesso ao site e ao aplicativo são pessoais e intransferíveis .  Não os forneça a terceiros! A utilização dos mesmos dá acesso aos dados pessoais do beneficiário, permitindo que possam ser usados de forma inadequada, como exemplo:  alteração de conta bancária vinculada ao reembolso ou solicitação de reembolso por terceiros, de procedimentos que não foram realizados, sem conhecimento do titular ou dependente do plano. – Não empreste a carteirinha, que também é de uso pessoal e intransferível . Ceder sua carteirinha para uso, além de se passar por outra pessoa para usar o plano de saúde de um terceiro,  é crime previsto em lei. – Divisão de recibo para reembolso – Uma forma comum de fraude é a divisão de recibos ou nota fiscal de consultas médicas ou procedimentos para conseguir um reembolso total mais alto.  O pedido de reembolso deve ter o procedimento ou consulta realizada corretamente, com o valor que realmente foi desembolsado, para que o pagamento seja efetuado conforme as cláusulas do regulamento. Pode ser considerado fraudador quem recebe as notas fiscais ou recibos divididos, como aqueles que emitem. Ressaltamos que essa prática é ilegal e prejudicial ao plano de saúde e a todos os beneficiários.  Dividir recibos para obter reembolsos de serviços que não foram efetivamente prestados é uma violação grave das normas de integridade. Uma simples suspeita de fraude é sempre verificada  pela nossa Auditoria Médica, que liga para para o médico, clínica, hospital ou laboratório, e essas ligações são gravadas como forma de comprovação legal para as devidas providências jurídicas. – O reembolso só pode ser solicitado com a comprovação  que o serviço foi efetivamente realizado e pago. Usando nossa rede credenciada, não há necessidade de pagamento pelos serviços, só é necessário apresentar a carteira de identidade e carteirinha do plano. Não existe reembolso sem desembolso, pois para ter direito ao reembolso, é necessário pagar previamente pelos serviços de saúde fora da nossa rede credenciada. – Não faça reembolso assistido  – Esse tipo de reembolso é oferecido em troca do beneficiário fornecer seus dados pessoais, como login e senha de acesso ao site ou aplicativo, que são pessoais e intrasferíveis . Há uma promessa de facilitar o processo do pedido de reembolso, mas ao aceitar isso, seus dados podem ser usados de forma inadequada.  Também não assine nenhum documento com o prestador de serviços para repassar o valor recebido pelo plano de saúde sem que tenha havido qualquer desembolso prévio.  Essas condutas podem ser consideradas ilegais e podem gerar consequências jurídicas. Em caso de dúvidas sobre o valor reembolsado, entre em contato diretamente com  a Eletros-Saúde, que pode simular o cálculo com base nos regulamentos (condições contratuais) de cada plano.  Também podemos ajudá-lo na solicitação, com dificuldade de acesso. Nosso atendimento pode ser por e-mail, telefônico ou presencialmente.  Esse último precisa ter agendamento prévio. – Informações falsas na contratação do plano – Omitir ou falsificar dados pessoais  (idade, condições de saúde ou obtenção de vantagens contratuais) é considerado fraude. – Falso estado clínico/Falsos procedimentos – Alterar  a classificação da doença no pedido médico (estado clínico do paciente) para solicitar procedimentos desnecessários, excessivos ou não cobertos pelo plano de saúde ,como  procedimentos estéticos, por exemplo, é considerado fraude. Procedimentos estéticos não são cobertos pelo plano de saúde.  Dizer que foi feito esse tipo de procedimento e solicitar reembolso como um outro procedimento é fraude.  Assim como adicionar outros procedimentos não realizados para a obtenção de um reembolso maior. – Em caso de divórcio, manter o cônjuge no plano sem avisar é fraude. – Ao concluir a faculdade , manter o dependente menor de 24 anos no plano é fraude. – Alterar a data da prescrição médica , assim como usar uma prescrição com data em branco e usá-la várias vezes , apagando a data escrita com lápis. Realização de tratamento seriado com psicólogos e fonoaudiólogos – Assinar a guia somente a cada sessão realizada, evitando cobrança de sessões não realizadas. – Golpes Virtuais (Fraudes em boletos bancários) – Sites falsos são criados ou outras formas são praticadas para emitir e/ou alterar boletos bancários falsos. Isso é crime! Atenção!!!! Esse tipo de fraude faz com que o dinheiro depositado seja desviado para a conta dos fraudadores, criando prejuízos aos beneficiários. É importante verificar, quando o pagamento ocorrer via leitura de código de barras, se o beneficiário é mesmo para quem queremos pagar, no caso, Eletros-Saúde. Vale ressaltar que a Eletros-Saúde trabalha exclusivamente com o Banco Santander.  Qualquer boleto emitido em nome de outro banco não é uma despesa da Eletros-Saúde . Exceto coparticipação PID Eletrobras que não é uma despesa Eletros-Saúde, e sim Eletrobras. No caso de boleto fraudado,  e a fatura paga, orientamos comparecer na agência onde o pagamento  foi feito, levando o comprovante  para que seja aberta uma verificação. ORIENTAÇÕES PARA EVITAR FRAUDES: 1 – Transparência e honestidade:  seja transparente e honesto ao utilizar o plano de saúde.  Forneça informações precisas e verdadeiras em todas as interações relacionadas aos serviços médicos. 2 – Conhecimento das políticas:  familiarize-se com as políticas e diretrizes do plano de saúde.  Se tiver dúvidas, entre em contato com nosso atendimento para eventuais esclarecimentos. FIQUEM  ATENTOS E DENUNCIEM! ESTAMOS JUNTOS NESTA LUTA CONTRA FRAUDE! É de extrema importância contar com a parceria dos nossos beneficiários para que usem os planos de forma  consciente, ajudando a prevenir as fraudes e denunciando quando desconfiarem de algum procedimento feito de forma duvidosa.  Agindo assim, vocês auxiliam a controlar os custos dos planos, que podem sofrer grandes impactos exigindo reajustes altos das mensalidades. É IMPORTANTE SEMPRE LEMBRAR: Seu login e senha são pessoais e intransferíveis, não os forneça a ninguém; Sua carterinha não deve ser compartilhada.  Ela é para uso pessoal; Não aceite recibo dividido e também não solicite; Não autorize solicitação de reembolso, por terceiros, sem que tenha pago pelo atendimento realizado; Ao assinar guias, confira se as informações dos procedimentos realizados estão corretas, sem procedimentos não realizados; Para atendimentos simples, sem grandes complexidades, utilize a Telemedicina; Caso tenha feito exames recentes, informe ao médico para evitar repeti-los sem necessidade; Sempre que possível, use nossa Rede Credenciada ou prestadores de sua confiança; Somente em caso de urgência e emergências, utilize os hospitais de pronto-socorro. Lembre-se: Qualquer ato enganoso, ardiloso, de má-fé, com o intuito de lesar ou ludibriar outrem, ou de não cumprir determinado dever, é considerado fraude e pode levar ao cancelamento do plano e em prejuízos ao beneficiário.  Informe-se e denuncie!!!!  Somente dessa forma podemos assegurar que nossa relação seja segura , transparente e eficiente. O uso consciente do plano é uma responsabilidade coletiva.  Junte-se a nós no combate e prevenção  às fraudes no plano de saúde!!!! Todos nós:  beneficiários, parceiros e colaboradores do plano de saúde precisamos trabalhar juntos para garantir a integridade do sistema e a qualidade dos serviços prestados. Contamos com cada um de vocês para seguir as orientações apresentadas e contribuir para a integridade do plano de saúde, tornando-o justo e confiável. Seja um agente ativo na proteção da integridade de nosso plano de saúde. Qualquer tipo de dúvida, é sempre importante que seja esclarecida pela Eletros-Saúde.  Entre em contato com a nossa Central de Atendimento, (21) 3900-3132,    e-mail: atendimento@eletrossaude.com.br , de segunda a sexta-feira, das 8h às 17h. Em caso de emergência médica, após esse horário, e aos finais de semana e feriados, utilize o Plantão Emergencial da Eletros-Saúde:  (21) 99681-8015 ou (21) 99681-7223. Também temos atendimento presencial mediante agendamento prévio, 3 vezes por semana:  terças e quintas no período da manhã e  quartas no período da tarde. Fonte: https://saudesemfraude.com.br/